Inschrijven

Wij schrijven mondjesmaat patiënten in en hebben een wachtlijst. Kinderen en jongeren hebben voorrang op de wachtlijst, omdat zij tot de kwetsbare tandheelkundige groepen behoren. Is uw partner of uw minderjarige kind al patiënt bij ons? Overlegt u dan even met ons of er plek is voor u.

De wachtlijst kan oplopen tot een jaar. Indien u een verwijzing voor onze praktijk heeft, mag u meteen een afspraak maken.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Uw inschrijving is pas definitief als u ook daadwerkelijk in de praktijk bent geweest voor een eerste bezoek. Tot die tijd belt u bij spoed de tandarts waar u hiervoor stond ingeschreven. Uw verzekeringsgegevens hoeft u niet in te vullen. Wel vragen we u een legitimatiebewijs mee te nemen naar de eerste afspraak. Komt u niet opdagen voor uw eerste afspraak, dan vervalt uw inschrijving per direct.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord