Inschrijven

Wij schrijven mondjesmaat patiënten in en hebben een wachtlijst. Kinderen en jongeren hebben voorrang op de wachtlijst, omdat zij tot de kwetsbare tandheelkundige groepen behoren. Is uw partner of uw minderjarige kind al patiënt bij ons? Overlegt u dan even met ons of er plek is voor u.

De wachtlijst kan oplopen tot een jaar. Indien u een verwijzing voor onze praktijk heeft, mag u meteen een afspraak maken.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Uw inschrijving is pas definitief als u ook daadwerkelijk in de praktijk bent geweest voor een eerste bezoek. Tot die tijd belt u bij spoed de tandarts waar u hiervoor stond ingeschreven. Uw verzekeringsgegevens hoeft u niet in te vullen. Wel vragen we u een legitimatiebewijs mee te nemen naar de eerste afspraak. Komt u niet opdagen voor uw eerste afspraak, dan vervalt uw inschrijving per direct.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.