Inschrijven

Wij schrijven mondjesmaat patiënten in en hebben een wachtlijst voor degenen die niet meteen ingeschreven kunnen worden. Kinderen en jongeren hebben voorrang op de wachtlijst, omdat zij tot de kwetsbare tandheelkundige groepen behoren.

Partners of kinderen die al bij ons patiënt zijn, mogen ook ingeschreven worden. Houdt u er wel rekening mee dat de wachttijd voor de eerste afspraak enkele maanden is.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Uw inschrijving is pas definitief als u ook daadwerkelijk in de praktijk bent geweest voor een eerste bezoek. Tot die tijd belt u bij spoed de tandarts waar u hiervoor stond ingeschreven. Uw verzekeringsgegevens hoeft u niet in te vullen. Wel vragen we u een legitimatiebewijs mee te nemen naar de eerste afspraak.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.