Inschrijven/ patiëntenstop

Het grote aantal patiënten van TANDARTSPRAKTIJK BIJ ANNE leidt op dit moment tot een te lange wachtlijst voor nieuwe patiënten. Om de kwaliteit van onze zorg te kunnen waarborgen, zijn wij genoodzaakt om een tijdelijke patiëntenstop voor nieuwe patiënten in te voeren voor de reguliere tandheelkundige zorg.

 

 

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Uw inschrijving is pas definitief als u ook daadwerkelijk in de praktijk bent geweest voor een eerste bezoek. Tot die tijd belt u bij spoed de tandarts waar u hiervoor stond ingeschreven. Uw verzekeringsgegevens hoeft u niet in te vullen. Wel vragen we u een legitimatiebewijs mee te nemen naar de eerste afspraak. Komt u niet opdagen voor uw eerste afspraak, dan vervalt uw inschrijving per direct.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord